Organisation du cabinet et pratique quotidienne : 4 points clés lors des premiers mois

(Inspiré de l’ouvrage : « Réussir son installation » Ed. CDP E.Binhas)

1. Le dossier du patient

La jurisprudence a consacré depuis longtemps l’obligation de tenir un dossier par le chirurgien-dentiste, et la loi du 4 mars 2002 n’a fait que préciser les modalités d’accès du patient à son dossier.

Rôles du dossier

Le dossier d’un patient rassemble l’ensemble des informations médicales et administratives permettant d’assurer une prise en charge complète de ce patient dans le système sanitaire.

Pour l’odontologiste, ce ne sont donc pas simplement les informations bucco-dentaires, mais également toutes les données médicales pouvant interférer avec les actes de prévention, de diagnostic et de soins que le chirurgien-dentiste serait amené à réaliser.
Le dossier du patient est un outil central dans l’exercice d’une profession de santé :

• Un aide-mémoire permettant au praticien de retrouver l’historique des affections et des soins.

• Un moyen de coordination entre professionnels de santé.

• Un dispositif de traçabilité des différentes interventions. Il est nécessaire dans les dispositifs d’alerte, de veille sanitaire ou d’identification.

• Un outil de recherche et d’évaluation médicales ou économiques, lorsque les informations sont standardisées.

Contenu du dossier

Il n’existe pas de dossier « standard ». La formalisation des informations varie, notamment avec les dossiers informatisés où la plupart des logiciels dentaires sont centrés sur l’acte et sa cotation, plutôt que sur l’approche globale et médicale.
Dans la pratique, le contenu du dossier est structuré par famille de données :

LES DONNÉES INITIALES doivent s’appuyer sur un document renseigné par le patient et complété par le praticien au cours de la première consultation. Il s’agit de relever les renseignements administratifs, les données médicales relatives à l’état de santé général et les données odontologiques qui peuvent préciser la demande, orienter l’examen clinique et améliorer l’approche globale du patient.

LES DONNÉES ADMINISTRATIVES comprennent : un numéro de dossier, les nom, prénom(s) et sexe du patient, son numéro INSEE, sa date et son lieu de naissance, son adresse complète, ses numéros téléphoniques : privé, professionnel et portable, son médecin traitant et les autres professionnels de santé assurant sa prise en charge (correspondants), les dates du 1er et du dernier rendez-vous.

Les données sociales

Elles comprennent : l’organisme d’assurance maladie obligatoire, l(es)’organisme(s) d’assurance maladie complémentaire(s), la qualité du patient : assuré ou ayant-droit, et si ayant droit, nom et numéro INSEE de l’assuré, la personne (physique ou morale) tiers payant, la personne de confiance, le titulaire de l’autorité parentale, le tuteur ou le curateur,

Les données cliniques oro-faciales

Elles sont d’abord celles relevées au premier examen facial et endo-buccal : données séméiologiques, qualitatives permettant une première synthèse, un diagnostic et une meilleure approche du motif de la consultation.

Ce sont ensuite, les données cliniques suivantes :

• le schéma bucco-dentaire, les documents relatifs aux examens complémentaires (radiographies, photographies, topographie parodontale, moulages, etc.

• les plans de traitement proposés à partir des diagnostics,

• les actes, un à un, mettant en œuvre les traitements,

• les actes de prévention, de maintenance et de suivi, projetés à la fin des traitements, réalisés ou non.

Les documents conservés dans le dossier :

• la fiche d’informations renseignée par le patient et signée par lui,

• le double des ordonnances médicamenteuses et de toute autre prescription,

• les fiches de traçabilité qu’elles concernent un dispositif médical sur mesure (prothèse) ou un dispositif implantable (implant),

• les devis signés par le patient,

• les échanges épistolaires avec les autres professionnels de santé, ou des notes pour chaque communication (téléphonique, par courriel) au sujet d’un patient,

• les documents relatifs au consentement, autres que le devis (implantologie, orthodontie).

Droit d’accès au dossier

Tout chirurgien-dentiste doit, avec le consentement du patient, transmettre aux praticiens qui participent à sa prise en charge, les informations et documents utiles à la continuité des soins.

Il en va de même lorsque le patient porte son choix sur un autre chirurgien-dentiste pour continuer des soins déjà commencés.

LE PATIENT doit pouvoir accéder à l’ensemble des informations concernant sa santé. Il peut prendre connaissance du dossier sur place ou faire adresser des copies. La demande du patient doit être satisfaite dans les 8 jours suivant sa réception pour les dossiers de moins de 5 ans et dans les 2 mois pour les dossiers plus anciens.

LES TIERS pouvant accéder au dossier du patient sont :

1. Les ayant droits du patient décédé qui peuvent demander l’accès au dossier de leur proche à condition de justifier leur demande.

2. Le mineur peut s’opposer à la consultation du dossier par le titulaire de l’autorité parentale.

3. Le juge peut opérer une « saisie » judiciaire du dossier du patient, sans autorisation préalable du patient, dans des cas précisés par la loi. Le praticien ne peut opposer au juge le secret médical.

4. Les praticiens-conseils du service du contrôle médical des caisses d’assurance maladie

Le droit à l’information est désormais devenu un droit inaliénable de la part de nos Patients. La tenue du dossier patient devient aujourd’hui un élément incontournable d’une pratique sécurisée.